یکی از مقوله‌های مورد بحث در حقوق پزشکی، موضوع مسئولیت مدنی و کیفری پزشک درقبال اقدامات حرفه‌ای خود است. از یک‌سو میان پزشک و بیمار رابطه‌ای حقوقی برقرار است که بر این مبنا پزشک مکلف است در زمان معالجه بیمار از تمام استعداد و قابلیت‌های خویش بهره گرفته و در پرتو نظامات و مقررات دولتی و موازین حرفه‌ای این مهم را به انجام رساند. اما از سوی دیگر همواره مقصود مطلوب پزشکان به‌ویژه در جراحی‌های زیبایی از لحاظ نتیجه محقق نمی‌شود و برخی مواقع مشکلاتی بروز می‌کند.. کم نیستند پرونده‌های قضائی در باب تخلفات پزشکی که منجر به مشکلات عدیده‌ای برای بیمار شده‌اند. در این بین پرونده‌های قصور پزشکی در جراحی‌های زیبایی، بخش اعظمی از تخلفات را به خود اختصاص داده‌اند. دکتر بهروز جوانمرد، استاد دانشگاه وو وکیل پایه‌یک دادگستری به بررسی ابعاد گوناگون قوانین در موضوع تخلفات پزشکی و یا قصور پزشکی پرداخته و توضیح‌می‌دهد که بیماران در مواجهه با پزشکان به چه موارد مهم و اساسی توجه کنند تا اسیر عوارض تخلفات پزشکی نشوند.
قصور یا تقصیر در تخلفات پزشکی
در تخلفات پزشکی «زمانی پزشک آنگونه که شایسته است در انجام تکلیف خویش، عمل نکرده و گاه به‌صورت کاملا اتفاقی نتیجه‌ای متفاوت از نتیجه معمول و مورد انتظار وی محقق شود، بحث قصور پزشکی مطرح می‌شود که حسب مورد، پیامد و عواقب حقوقی آن برای پزشک متفاوت است.» جوانمرد با بیان این توضیح می‌گوید: اگرچه در تخلفات پزشکی رفتار مبتنی‌بر قصور یا تقصیر یا حتی جرایم عمدی پزشکان جملگی در زمره جرایم و تخلفات پزشکی جای می‌گیرد، اما به‌لحاظ مسئولیت حقوقی و کیفری و انتظامی، عواقب متمایزی را برای او بهه همراه دارند.
حمایت نظام‌های حقوقی از بیماران
وی در رابطه با اهمیت نقد تخلفات پزشکی ، توضیح می‌دهد: بررسی حقوق بیماران به‌عنوان یک انسان، زمانی اهمیت می‌یابد که وجود عنصر اعتماد در عرصه پزشکی از یک‌سو و آسیب‌پذیری بیمار در کنار ملاحظات اجتماعی و بافت فرهنگی جامعه، آنها را به‌آسانی در معرض تخلفات و نقاط ضعف و قوت نظام بهداشت و درمان قرار می‌دهد. از این‌رو نظام‌های حقوقی هر دولت به طرق مختلف اقدام به شناسایی حقوق بیماران به‌عنوان یکی از حقوق مسلم شهروندی و ترجمان یکی از حقوق بنیادین بشری کرده‌اند. این حمایت‌ها در طیف‌ها و قلمرو‌های متنوعی قابل‌ملاحظه است.
برخی از این موارد در پرتو نظام مراقبت بهداشت و درمان و چگونگی رفتار با یک بیمار از یک ویزیت ساده در مطب پزشک تا بستری در بیمارستان برای زمان‌های طولانی است که جلوه‌های آن را در قوانین و مقررات مختلف می‌توان مشاهده کرد. این استاد دانشگاه با اشاره به افزایش تخلفات پزشکی در امر جراحی زیبایی می‌گوید: در سالیان گذشته انجام اعمال جراحی‌های موسوم به زیبایی در کشور ایران با رونق زیادی همراه شده است به‌طوری‌که برای بخشی از مردم به‌صورت تفریح و سرگرمی درآمده و ایران را یکی از ۷ کشور اول دنیا از نظر تقاضا و شمار عمل‌های جراحی زیبایی قرار داده است. اما در همه موارد رضایت متقاضیان از نتیجه این اعمال باوجود تبلیغات پیش از انجام عمل حاصل نشده و در مواردی موجب مداخله عدالت‌کیفری و انتظامی شده است. لذا در این مقاله به حمایت‌های قانونی از متقاضیان اعمال جراحی زیبایی در پرتو قوانین کیفری و نظامات صنفی پرداخته می‌شود.
مسئولیت کیفری پزشکان در مقررات کیفری
جوانمرد با نگاهی بر قانون مجازات اسلامی مصوب ۱۳۹۲ که مهم‌ترین سند تقنینی جرم انگاری ایران است، می‌افزاید: در این قانون آزمایشی که سومین سال حیات موقت خود را سپری می‌کند، به‌طور پراکنده درخصوص روابط میان بیماران و جامعه‌پزشکی به‌طورکلی صحبت شده است. در ماده ۱۵۸ بند(ج) اشاره شده که هر نوع عمل جراحی یا طبی مشروع (ازجمله اعمال جراحی زیبایی) که با رضایت شخص یا اولیاء یا سرپرستان یا نمایندگان قانونی وی و رعایت موازین فنی و علمی و نظامات دولتی انجام می‌شود، جرم محسوب نمی‌شود. البته قانونگذار ضابطه مشروع یا نامشروع بودن عمل طبی را بیان نکرده است. در انتهای بند(ج) همچنین آمده که در موارد فوری اخذ رضایت ضروری نیست. به این سان، از منظر مسئولیت کیفری مطابق ماده۴۹۵ این قانون، هرگاه پزشک در معالجاتی که انجام می‌دهد موجب مرگ یا صدمه بدنی شود، ضامن دیه است (یعنی باید دیه صدمه وارد شده را پرداخت کند) مگر آن‌که عمل او مطابق مقررات پزشکی و موازین فنی باشد یا این‌که قبل از معالجه برائت گرفته باشد و مرتکب تقصیری هم نشود.
این وکیل دادگستری در پاسخ به این سوال که اگر امکان گرفتن رضایت از بیمار نباشد، تکلیف چیست، می‌گوید: چنانچه اخذ برائت از مریض به دلیل نابالغ یا مجنون بودن او، معتبر نباشد یا تحصیل برائت از او به‌دلیل بیهوشی و مانند آن ممکن نباشد، برائت از ولی مریض تحصیل می‌شود.جوانمرد با بیان این نکته که نباید فراموش کرد که رضایت (برائت) بیمار صرفا شرط مجاز بودن پزشک در شروع به اقدامات درمانی است و اخذ برائت بدون رعایت موازین فنی و علمی و نظامات دولتی در صورت اثبات موجباتت برائت پزشک و گروه پزشکی را آنگونه که در رویه جاری محاکم مرسوم است، فراهم نمی‌آورد، ادامه می‌دهد: شرط برائت تنها باعث می‌شود تا پزشک از اثبات رعایت احتیاط از سوی خود و انتساب خطر به عاملی خارجی معاف شده و با وجود چنین شرطی بیمارر یا بازماندگان متوفی باید قصور پزشک را مطابق مقررات عمومی ثابت کنند. به‌همین دلیل است که تبصره یک ماده ۴۹۵۵ می‌گوید: «درصورت عدم‌قصور یا تقصیر پزشک در علم و عمل برای وی ضمان وجود ندارد هرچند برائت اخذ نکرده باشد.»
به این ترتیب، در موارد ضروری که تحصیل برائت ممکن نباشد و پزشک برای نجات مریض، طبق مقررات اقدام به معالجه کند، کسی ضامن تلف یا صدمات وارده نیست. این حقوقدان می‌افزاید: ممکن است پزشک به دستیاران خود یا پرستار یا حتی مریض دستوری درمورد درمان بدهد در این صورت پزشک در معالجاتی که دستور انجام آن را به مریض یا پرستار و مانند آن صادر می‌کند، در صورت تلف یا صدمه بدنی ضامن است مگر آن‌که مطابق ماده (۴۹۵) عمل نماید. البته اگر دستیار یا مریض یا پرستار بداند کهه دستور اشتباه است و موجب صدمه و تلف می‌شود و با وجود این به دستور عمل کند، پزشک ضامن نیست بلکه صدمه و خسارت مستند به خود مریض یا پرستار است.
مسئولیت پزشکان در مقررات پایین‌دستی
جوانمرد در تشریح مسئولیت پزشکان در مقررات پایین‌دستی نیز خاطرنشان می‌کند: مقررات پایین‌دستی یا فروتقنینی شامل آیین‌نامه‌ها، دستورالعمل‌ها، شیوه‌نامه‌ها، بخشنامه‌های بالاترین مقام سازمان متبوعه و منشورهای اخلاقی (قانون‌نامه حرفه‌ای) هرسازمان نسبت به تعیین حقوق مراجعه‌کنندگان به اعضای صنف مربوطه و تکالیف آنها نسبت به متقاضیان است. برای نمونه باید نگاهی بیندازیم به آیین‌نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفه‌ای شاغلین حرفه‌های پزشکی و وابسته در سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۳۸۴ که این آیین‌نامه که در اجرای ماده ۲ و مواد ۲۸ تا ۴۳ قانون سازمان نظام پزشکی مصوب ۲۵/۱/۱۳۸۳ در بهمن‌ماه ۱۳۸۴ به تصویب شورایعالی نظام پزشکی رسیده در ۳۳ماده تنظیم شده بدون اختصاصص بخشی مستقل به حقوق بیماران، رفتارهای ممنوعی را بیان داشته که به نوعی حمایت غیرمستقیم از بیماران محسوب می‌شود.
تحمیل مخارج غیرضروری به بیماران
جوانمرد در ادامه می‌افزاید: در این آیین‌نامه در یک حکم کلی خطاب به صاحبان حرفه پزشکی و وابسته آمده که باید طبق موازین علمی، شرعی و قانونی با رعایت نظامات دولتی، صنفی و حرفه‌ای انجام وظیفه کرده و از هرگونه سهل‌انگاری در انجام وظایف قانونی بپرهیزند. مطابق این آیین‌نامه تحمیل مخارج غیرضروری به بیماران مطابق آیین‌نامه مذکور ممنوع است. بر همین منوال ایجاد رعب و هراس در بیمار با تشریح غیرواقعی وخامت بیماری یا وخیم جلوه‌دادن بیماری نیز ممنوع است. همچنین تجویز داروهای روانگردان و مخدر به‌گونه‌ای که به حالت اعتیاد درآید، ممنوع است، مگر در شرایط خاص.
تعرفه دستمزدهای پزشکان
وی با اشاره به تعرفه دستمزدهای پزشکان نیز می‌گوید: از لحاظ تعرفه دستمزد نیز مطابق آیین‌نامه «شاغلین حرفه‌های پزشکی و وابسته مکلفند دربخش غیردولتی، تعرفه‌های خدمات پزشکی مصوب سازمان نظام پزشکی و در بخش دولتی، تعرفه‌های خدمات پزشکی مصوب هیأت‌دولت را رعایت کنند. از طرفی جذب و هدایت بیمار از موسسات بهداشتی- درمانی دولتی و وابسته به دولت و خیریه به مطب شخصی یا بخش خصوصی اعم از بیمارستان، درمانگاه و… و بالعکس به‌منظور استفاده مادی توسط شاغلینن حرفه‌های پزشکی و وابسته ممنوع است.
جذب بیمار به روشی خلاف شئون پزشکی
این استاد دانشگاه در پاسخ به این سوال که در تخلفات پزشکی بسیاری از قربانیان جراحی‌های پزشکی فریب تبلیغات گوناگون و بعضا در رسانه‌های گروهی را می‌خورند، در این رابطه چه باید کرد، توضیح می‌دهد: از لحاظ تبلیغات نیز صاحبان حرف پزشکی با محدودیت مواجهند چرا که هر نوع تبلیغ گمراه‌کننده از طریق رسانه‌های گروهی و نصب آگهی در اماکن و معابر، خارج از ضوابط نظام‌پزشکی به‌علاوه انتشار مقالات و گزارش‌های پزشکی و تشریح مطالب فنی‌وحرفه‌ای که خارج از ضوابط علمی پزشکی بوده و جنبه تبلیغاتیی گمراه‌کننده داشته باشد، ممنوع است. همچنین استفاده شاغلین حرفه‌های پزشکی و وابسته از عناوین علمی و تخصصی غیر تأیید شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش‌پزشکی و فروش دارو و محصولات آرایشی و بهداشتی و تجهیزات و لوازم پزشکی در محل طبابت توسط شاغلین حرف‌پزشکی بدون اخذ مجوز رسمی از وزارت مذکور، ممنوع است.
ناگفته نماند درخصوص بکارگیری نیروی انسانی در محل‌های خدمات پزشکی مطابق این آیین‌نامه «بکارگیری و استفاده از افراد فاقد صلاحیت در امور پزشکی و حرفه‌های وابسته در موسسات پزشکی و مطب ممنوع است.» مرجع تشخیص تمامی موارد تخلف از این آیین‌نامه، دادسراها و هیأت‌های انتظامی می‌باشند که به موجب آیین‌نامه رسیدگی دادسراها و هیات‌های انتظامی سازمان نظام‌پزشکی جمهوری اسلامی ایران مصوب ۴اسفند ۸۴ به موضوع تخلفات صاحبان حرف‌پزشکی و وابسته می‌پردازند.
منشور حقوق بیمار در مراجع پزشکی
«حقوق بیمار یکی از محور‌های شاخص در تعریف استانداردها جهت اعمال حاکمیت خدمات بالینی است.» جوانمرد با بیان این جمله تصریح می‌کند: از این‌رو معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال ۱۳۸۱ دو منشور حقوق بیمار؛ یکی در بیمارستان‌ها و دیگری در داروخانه‌ها ارائه کرده است که هرچند در برگیرنده تمامی حقوق بیماران نیست اما تأثیرپذیری وزارت مذکور را از اسناد موجود بین‌المللی و منطقه‌ای نظیر شورای اروپایی نظارت بر حقوق بیمار و مرگ (۱۹۷۶)، منشور حقوق بیمارانن مصوب کمیته بیمارستانی جامعه اقتصادی اروپا (۱۹۷۹)، اعلامیه حقوق بیمار و مجمع پزشکی جهانی(۱۹۸۱) نشان می‌دهد.
وی در رابطه با انتقاداتی که به این دو منشور وارد است، نیز می‌گوید: مهم‌ترین انتقاد در قبال این دو منشور را می‌توان عدم‌نظارت و پایش مستمر وزارت مذکور درخصوص رعایت آنها دانست. به‌طوری‌که حتی در مواردی عدم‌رعایت حقوق بیماران اعم از زنده و منتهی به فوت موضوع را به شکایت اقربا و بازماندگان از هیأت‌مدیره بیمارستان‌ها (به‌ویژه نوع خصوصی آن) می‌رساند. در این منشور آمده که بیمار حق دارد در صورت اعزام و ادامه درمان در سایر مراکز درمانی، قبلا از مهارت گروه معالج، میزان تعرفه‌ها و پوشش بیمه‌های خدمات در مرکز درمانی مقصد مطلع شود.
ورود خسارت جسمی، روحی و روانی
این وکیل دادگستری همچنین با اشاره به خسارات مادی و معنوی وارده به مصدومان حوادث جراحی زیبایی و تخلفات پزشکی توضیح می‌دهد: با توجه به افزایش تقاضا برای انجام عمل‌های زیبایی در سالیان اخیر در ایران موضوع حمایت‌های قانونی از متقاضیانی که رضایت آنها از نتیجه این اعمال حاصل نشده یا انجام عمل موجب ورود خسارت بدنی و به تبع آن روحی و روانی به بیمار شده، مطرح شده است. بند (ج) ماده ۱۵۸ و مواد ۴۹۵ و ۴۹۶ ق.م.ا. عملیات جراحی یا طبی را با وجود شرایطی جزو مصادیق عوامل موجهه جرمم می‌داند. برای این‌که عمل جراحی مشمول عوامل موجهه شود، وجود شرایط خاصی است.
رؤیت مدرک پزشک معالج
وی در پاسخ به این سوال که کم نیستند پزشکانی که متخصص جراحی زیبایی نبوده اما در مطب شخصی خود اقدام به این نوع عمل‌ها می‌کنند، آیا در این رابطه در قانون جرم‌انگاری صورت گرفته است یا خیر؟ توضیح می‌دهد: هرچند قانون مجازات اسلامی به این شرط اشاره نکرده اما طبابت غیرمجاز مطابق ماده۳ قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و دارویی و خوردنی و آشامیدنی مصوب ۱۳۳۴ با اصلاحات و الحاقات بعدی خود جرمی مستقل و مستوجب مجازات است. در بعضی پرونده‌های کیفری مطروحه در دادسراها مشاهده می‌شود که برخی عمل‌های زیبایی به‌دست پزشکانی صورت پذیرفته که جراح و متخصص نبوده‌اند و در مواردی فرد اقدام‌کننده حتی پزشک نبوده است. لذا مطابق با نظامات صنفی، مدارک تحصیلی پزشک باید همیشه در مطب در معرض دید بیمار باشد و اگر مدارک تخصصی در محل قابل‌رؤیت منصوب نیست، بیمار حق دارد خواستار رؤیت مدارک تحصیلی پزشک معالجش شود.
وی همچنین در ادامه خاطرنشان می‌کند: درحال‌حاضر می‌توان گفت جراحی‌های زیبایی نیز ملحق به درمان می‌شود. منظور از این شرط، آن است که اگر پزشک اساسا قصد درمان نداشته باشد بلکه قصد صدمه‌زدن به بیمار یا انجام آزمایش‌های شخصی خود را داشته باشد، عمل او مشمول عوامل موجهه نیست. جوانمرد در توضیح این ابهام که آیا در قوانین موضوع مشروع‌بودن جراحی وجود دارد یا خیر نیز می‌افزاید: منظور از عملیات جراحی مشروع، عملیاتی است که براساس قوانین و مقررات نظام پزشکی مجاز باشد اعم از آن‌که با شرع مخالفتی داشته باشد یا خیر.
رضایت شخص یا اولیاء از عمل جراحی
این حقوقدان در رابطه با شخص صالح جهت اعلام رضایت برای عمل جراحی نیز تصریح می‌کند: منظور از شخص، بیماری است که نیاز به معالجه و درمان دارد. بیمار، باید اهلیت رضایت‌دادن داشته باشد. طبق ماده ۴۹۵ ق.م.ا. اگر اخذ برائت از مریض به‌دلیل نابالغ یا مجنون بودن او معتبر نباشد و یا تحصیل برائت از او به‌دلیل بیهوشی و مانند آن ممکن نباشد، برائت از ولی بیمار گرفته می‌شود. ولی بیمار اعم است از ولی‌خاص مانند پدر و ولی‌عام که مقام‌رهبری است. در موارد فقدان یا عدم‌دسترسی بهه ولی‌خاص، رئیس‌قوه‌قضائیه با استیذان از مقام رهبری و تفویض اختیار به دادستان‌های مربوط به اعطای برائت به طبیب اقدام کند. اضافه می‌شود که طبق قسمت آخر بند(ج) ماده ۱۵۸ در موارد فوری اخذ رضایت ضروری نیست. منظور از موارد فوری مواردی است که جان بیمار در خطر است.
نکته دیگری که باید به آن توجه داشت این است که در این مورد نیز رضایت باید قبل از عمل یا در حین اجرای عمل اخذ شده‌باشد. «یکی از دغدغه‌های بیماران یا همراهان آنها دادن رضایت کتبی برای عمل جراحی است که این نگرانی را ایجاد می‌کند که ممکن است مانع مجازات پزشک در صورت بروز تخلف از سوی وی باشد»، جوانمرد در پاسخ به این سوال توضیح می‌دهد: هرچند که این رضایت لازم نیست الزاما کتبی باشد مثل بیماری که به پزشک مراجعه می‌کند و پزشک تشخیص می‌دهد به‌علت مشکل آپاندیس باید بلافاصله عمل شود. بیمار نیز با پای خودش به اتاق عمل می‌رود، در این حالت بیمار به‌طور عملی رضایت خود را اعلام کرده است. تشخیص این موضوع برعهده کارشناسان منتخب از سوی مقام قضائی است.
رعایت موازین عملی و فنی عمل جراحی
جوانمرد در باب تخلفات پزشکی ،درادامه در تشریح ضرورت رعایت موازین علمی و فنی طی جراحی نیز به قانون مجازات اسلامی اشاره می‌کند و می‌گوید: ماده ۴۹۵ ق.م.ا. در این خصوص مقرر می‌دارد که هرگاه پزشک در معالجاتی که انجام می‌دهد موجب تلف یا صدمه بدنی شود ضامن است مگر این‌که عمل او مطابق مقررات پزشکی و موازین فنی باشد و یا قبل از معالجه برائت گرفته باشد و مرتکب تقصیر هم نشود. از دیگرسو تبصره همین ماده مقرر می‌دارد که درصورت عدم قصور یا تقصیر پزشک در علم و عمل برای وی ضمان وجود ندارد، هر چند برائت اخذ نکرده باشد.
بنابراین به‌نظر می‌رسد که در قانون مجازات اسلامی مصوب ۱۳۹۲ فرق بین رضایت و برائت که در قانون مجازات اسلامی مصوب ۱۳۷۰ وجود داشت از بین رفته است، یعنی خواه پزشک از بیمار یا اولیای او برائت بگیرد و خواه رضایت، در صورت رعایت موازین علمی و فنی و عدم تقصیر، ضامن نیست. وی در پایان می‌افزاید: اخذ رضایت و برائت به این معنا نیست که پزشک کلا مسئولیت ندارد بلکه به این معناست که بار اثبات تقصیر برعهده بیمار است، یعنی فرض بر این است که پزشکی که رضایت یا برائتت گرفته، مسئول نیست. حال اگر بیمار ادعای مقصر بودن پزشک را داشته باشد اثبات این ادعا با خود بیمار است. لازم به یادآوری است، ماده ۴۹۶ درمورد معالجاتی که پزشک شخصا انجام نمی‌دهد بلکه دستور آن را می‌دهد، مقرر می‌دارد که پزشک ضامن استت مگر این‌که طبق ماده ۴۹۵ عمل کند.