پرسشنامه اولیه نامنویسی
فرم جمع آوری اطلاعات کلی بیمه شده
فرم شماره یک
الف _نوع بیمه شده:
اصلی
تبعی نسبت:…………………….. شماره بیمه، بیمه شده اصلی: نام بیمه شده اصلی:………………………………………
ب _ مشخصات هویتی اصلی/تبعی:
1 . نام : ……………………………………………………………
2 . نام خانوادگی : ………………………………………………….
3 . نام پدر: ………………………………. 4 ملیت: ………………………………………………… 7 . جنسیت : مرد زن 5 . تاریخ تولد : 6 . شماره شناسنامه/گذرنامه: شماره ملی : 9 . سریال شناسنامه : 10. محل صدور: …………………………… 11. بخش صدور :
12. کشور محل تولد : ………………………………. 13 . شهر محل تولد: ……………………
ج _اطلاعات تکمیلی:
14. تحصیلات : … …………………………. 15 . رشته تحصیلی : ………………………………………….. .16 . نشانی محل سکونت :………………………………………………………………………..
17 . کد پستی10 رقمی : 18 . تلفن منزل : ………………………………. 19 . کد شهر: ….. 20 . تلفن همراه: ………………………. 20. نشانی الکترونیکی : ………………………………… @ ………………………………. 21 . شماره حساب بانکی : ………………………………… 22 . نام بانک: ………………………………..
23 . شعبه بانک : …………………………. 24. کد بانک : ………………….
25. شرایط خاص: جانبازی بیمارخاص ازکارافتادگی پورسانتاژی اتباع خارجی کارگر فصلی سایــر
اثر انگشت:
زبان و گویش:
26.زبان یا گویشی که توانائی صحبت کردن باآن را دارید:(چند مورد را می توانید مشخص نمائید)
فارسی آذری کردی تالشی گیلکی لری بلوچی ترکمنی انگلیسی عربی سایر نام ببرید:………..
ه_ مشخصات دو نفر از آشنایان که در مواقع اضطراری بتوان با آنها تماس گرفت:
27.نام:………………………….. نام خانوادگی:…………………………………… شماره تلفن: …………………….. کدشهر: ……………… تلفن همراه: ……………………..
نشانی محل سکونت: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
28. نام:……………………….. نام خانوادگی:………………………………….. شماره تلفن: ………………………. کدشهر: ……………… تلفن همراه: ……………………..
نشانی محل سکونت: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
و _ درخواست نامنویسی (بیمه شده اصلی) :
29. اینجانب ………………………………………………….. در تاریخ ………………………. به شعبه ………………………………….. مراجعه نموده و صحت اطلاعات فوق را تائید می نمایم.
نام و نام خانوادگی
محل امضاء
فقط برای بیمه شدگان اصلی تکمیل گردد.
ز _ مشخصات کارگاه محل اشتغال ( بیمه شدگان عادی ) :
30 . شماره کارگاه / پیمان : 31 . نام کارگاه / پیمان : ……………………………………………….
32.نام کارفرما:…………………… 33. نشانی کارگاه : ……………………………………. …………………………………………………………………………..
34 . تلفن : ……………………………………. 35 . تاریخ استخدام :
36 . شغل بیمه شده : …………………………… 37 . معاینات قبل از استخدام : دارد ندارد
38 . محل مهر وامضای کارفرما :
ح_ وضعیت بیمه پردازی ( بیمه شده خاص ) :
39 . نوع بیمـــــــه : 40 . تاریخ شروع قرارداد
ط _ نحوه شناسائی :
41 . کارفرما لیست بازرســی معرفی نامه گروههای خاص 42 . تاریخ شروع
ی _ تخصیص شماره بیمه :
در تاریخ به نامبرده به اعتبار اشتغال درکارگاه به شماره /قراردادبیمه شدگان خاص شماره شناسائی تخصیص داده شد.
مهر و امضاء مسئول نامنویسی وحسابهای انفرادی
