اصل بیست و نهم قانون اساسی برخورداری از تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی بی سرپرستی، در راه ماندگی ، حوادث و سوانح ، نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی به صورت بیمه وغیره را «حقی همگانی» نامیده و دولت را موظف کرده است طبق قوانین، ازمحل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم ، خدمات وحمایت‌های مالی فوق را برای یک یک افراد کشورتامین کند. قانون تامین اجتماعی یکی از قوانینی است که ساز و کارهای تامین این حق شهروندان را بیان می‌کند.
در این قانون، از کارافتادگی به دو نوع کلی و جزئی تقسیم می‌شود. از کارافتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه‌شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری، بیش از درآمد قبلی خود را به دست آورد. از کارافتادگی جزیی نیز عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه‌شده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد. در چنین وضعی، شخص نیاز به حمایت پیدا می‌کند و تامین اجتماعی شامل حال وی می‌شود و چنین شخصی برای اطلاع از حقوق و مزایای پیش‌بینی‌شده برای وی، باید به قانون تامین اجتماعی و آیین‌نامه‌های متعدد آن مراجعه کند. قانون تامین اجتماعی مصوب سال 1354 است که در سال‌های بعد بارها موضوع اصلاحات متعدد قانونگذار بوده است.
مرجع تشخیص از کارافتادگی
برای تعیین میزان از کارافتادگی جسمی و روحی بیمه‌شدگان و افراد خانواده آنها، کمیسیون‌های بدوی و تجدیدنظر پزشکی سازمان تامین اجتماعی تشکیل شده است. ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس جدول میزان از کارافتادگی طبق «آیین‌نامه اجرایی کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر موضوع ماده 91 قانون تامین اجتماعی» است. بیمه‌شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده می‌شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال، چنانچه طبق نظر کمیسیون‌های پزشکی ماده 91 قانون تامین اجتماعی توانایی خود را کلا یا بعضا از دست داده باشند، ازکارافتاده کلی یا جزئی هستند و از حمایت‌های قانونی برخوردار خواهند شد.
کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدیدنظر در یکی از واحدهای سازمان تامین اجتماعی یا یکی از مراکز درمانی بنا بر تشخیص این سازمان تشکیل می‌شوند. کمیسیون‌های پزشکی بدوی با حضور یک نفر پزشک متخصص به عنوان رئیس کمیسیون، یک نفر متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت، یک نفر متخصص در رشته بیماری مربوط به عنوان عضو مرتبط، یک نفر مشاور فنی بیمه‌ای، یک نفر مشاور طب کار/ بهداشت حرفه‌ای و یک نفر به عنوان دبیر (منشی) کمیسیون پزشکی تشکیل می‌شود.
آیین رسیدگی در کمیسیون‌های بدوی و تجدیدنظر
پرونده پزشکی بیمه‌شده که شامل تمامی مدارک کلینیکی و پاراکلینیکی، نظریه پزشک معالج و همچنین شرح و سابقه بیماری با قید تاریخ شروع آن و تشخیص فعلی بیماری و خلاصه درمان‌های انجام‌شده با ذکر نتیجه آن در مدت درمان و اظهارنظر نهایی درباره بیماری است، با انعکاس علت ارجاع پرونده به کمیسیون بدوی از سوی دبیر کمیسیون، در دستور کار قرار می‌گیرد. تاریخ تشکیل کمیسیون‌ها برای حضور بیمه‌شده به وی اعلام می‌شود. اگر در شهرستان مربوط امکان تشکیل کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدیدنظر فراهم نباشد، در صورت اعزام بیمه‌شده به شهرستان دیگر، هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (درصورت نیاز به داشتن همراه) با رعایت مقررات عام قانون تامین اجتماعی قابل پرداخت است.
رأی کمیسیون‌های پزشکی بدوی از سوی دبیر کمیسیون مربوط به بیمه‌شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهد شد. چنانچه بیمه‌شده به رای صادرشده معترض باشد، می‌تواند اعتراض کتبی خود را ظرف یک‌ماه پس از تاریخ ابلاغ رأی به شعبه مربوط تسلیم کند و در صورت غیبت بیمه‌شده در کمیسیون پزشکی شعبه (یا نمایندگی) تامین اجتماعی مربوط موظف است مراتب را به بیمه‌شده ابلاغ کند. اعتراض بیمه‌شده همراه با مدارک لازم از طرف شعبه تامین اجتماعی به کمیسیون تجدیدنظر ارسال می‌شود و کمیسیون مزبور با بررسی مدارک، اقدام به صدور رأی می‌کند.
اعتراض به آرای کمیسیون‌ها در دیوان عدالت
مستند به بند 2 ماده 10 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری «رسیدگی به اعتراضات و شکایات از آرا و تصمیمات قطعی هیات‌های رسیدگی به تخلفات اداری و کمیسیون‌هایی مانند کمیسیون‌های مالیاتی، هیأت حل اختلاف کارگر و کارفرما، کمیسیون موضوع ماده ۱۰۰ قانون شهرداری‌ها منحصرا از حیث نقض قوانین و مقررات یا مخالفت با آنها» در صلاحیت دیوان عدالت اداری قرار دارد. بنابراین دعوای اعتراض به نظر کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده 91 قانون تامین اجتماعی از نظر تاریخ شروع بیماری در شعب دیوان عدالت اداری اقامه می‌شود.
این دعاوی معمولا با خواسته «الزام به برقراری مستمری ازکارافتادگی» یا «پرداخت غرامت ایام بیماری» در دیوان عدالت اداری مطرح می‌شوند. در خصوص دعاوی مطرح‌شده در دیوان باید به مفاد آرای وحدت رویه شماره 61- 77/3/23و شماره 79-89/2/17 هیات عمومی دیوان عدالت اداری توجه کرد. در رأی اول تاکید شده است: «نظر کمیسیون پزشکی در باب بیماری و نوع و تاریخ آن امری است فنی و تخصصی که امعان نظر قضایی در زمینه اعتبار ماهوی آن وجه قانونی ندارد.»
در رای دوم مقرر شده است: «در خصوص تقاضای بیست نفر از قضات محترم دیوان عدالت اداری مبنی بر اعلام مغایرت دادنامه شماره 61 هیات عمومی دیوان از حیث قید «تاریخ» در دادنامه مزبور و درخواست حذف آن بر اساس ماده 53 آیین دادرسی ذکری از تاریخ شروع بیماری به عمل نیامده است. بنابراین با تایید اعتراض عنوان‌شده به دادنامه فوق الذکر قید کلمه «تاریخ» از متن رأی مزبور حذف و ابطال می‌شود.»
امید عبدالهیان
