کمیسیونهای پزشکی سازمان تامین اجتماعی در راستای تحقق ماده 91 قانون تـأمین اجتمـاعی مصوب تیرماه سال 1354 جهت تعیین میزان از کارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان تامین اجتماعی و افراد خانواده های آنها تشکیل می گردد.
با گذشت زمان و با تصویب قوانین مختلف و مصوبات متعدد بطور قابل توجهی بر حجم ورودیهای کمیسیون های پزشکی افزوده شده است و لذا حجم وظایف کمیسیونهای پزشکی گسترش داده شده و وظایف دیگری علاوه بر موردد اشاره شده بعنوان وظایف کمیسیونهای پزشکی سازمان تامین اجتماعی مطرح می باشد.
این موارد عبارتند از :
- تعیین فرسایش جسمی و روحی بیمه شدگان شاغل در کارهای سخت و زیان آور
- اظهار نظر صریح و قانونی در خصوص نوع کار، محل کار، میزان ساعات کار و ادامه درمان بیمه شدگان
- بررسی استراحتهای پزشکی ایام بیماری بیمه شدگانیکه از طرف شوراهای پزشکی ارجاع شده اند.
- بررسی وضعیت ادامه اشتغال بیمه شدگانیکه بواسطه شغل در معرض ابتلا به بیماری یا حادثه ناشی از کار می باشند.
- بررسی وضعیت ادامه اشتغال بیمه شدگانیکه بعلت بیماری ویا حوادث ناشی ازکار نیازمند ارجاع به کارسبک می باشند.
- بررسی اروتز و پروتز بیمه شدگانیکه دچار حادثه ناشی از کار شده و بهای وسایل کمک پزشکی تجویز شده بیش ازیک میلیون ریال باشد یا اینکه بعلت عدم پیش بینی وسایل مذکوردردستورالعمل های سازمان نیاز به مشابه سازی(همسان سازی) دارد.
- بررسی صعب العلاج بودن بیماری کارکنان سازمان و همچنین استراحتهای پزشکی بیش از 30 روز همکاران سازمانی
- بررسی وضعیت مستمری بگیران از کار افتاده کلی یا جزئی به دلیل تغییر درجه از کار افتادگی طبق ماده 93 قانون تـأمین اجتمـاعی
- بررسی وضعیت سلامتی وازکار افتادگی اولیه متقاضیان استفاده ازبیمه صاحبان حرف ومشاغل آزاد، اختیاری، رانندگان، بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو و سایر بیمه های خاص
- بررسی میزان ازکارافتادگی بیمه شدگان تبعی (پدر،مادر،همسرو…) به منظوراستفاده ازخدمات درمانی سازمان بدون در نظر گرفتن شرایط سنی مقرر در ماده 58 قانون تامین اجتماعی (در خصوص افراد خانواده بیمه شده که از خدمات مقرر در قانون استفاده میکنند)
تعاریف بنیادین در کمیسیو نها و شوراهای پزشکی
غرامت دستمزد
به وجوهی اطلاق می شود که در ایام بیماری و یا بارداری و عدم توانائی موقت اشتغال به کار و به تبع آن عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون بجای مزد یا حقوق به بیمه شده پرداخت می گردد.
وسایل کمک پزشکی(پروتز و اورتز)
وسایلی هستند که به منظور اعاده سلامت و یا جبران نقص جسمانی یا تقویت یکی از حواس به کار میروند که برابر مقررات و طبق تعرفه های مصوب بهای آن توسط سازمان تامین اجتماعی قابل پرداخت است.
غرامت نقص عضو مقطوع
به آندستهاز بیمه شدگان که بعلت حادثه ناشی از کار طبق تشخیص کمیسیون پزشکی بین33 _ %10 % کارآیی خودرا از دست داده باشند(بدون در نظرگرفتن مدت سابقه)مبلغی تحت عنوان غرامت نقص عضو مقطوع بصورت یکجا و بمنظور جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمدبیمه شده،به او پرداخت می گردد.
از کار افتادگی کلی
ازکارافتادگی کلی عبارتست ازکاهش قدرت کاربیمه شده به نحوی که بیمه شده طبق نظریه کمیسیونهای پزشکی سازمان تامین اجتماعی حداقل 66 %توانائی خود را ازدست داده و نتواند با اشتغال به کار قبلی و یا کار دیگری بیش ازیک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد.
از کار افتادگی جزئی
به موردی اطلاق می شود که قدرت کار بیمه شده طبق نظریه کمیسیون های پزشکی و در اثر حادثه ناشی از کار به میزان %66 _ %33 کاهش یابد بنحوی که با اشتغال به کار قبلی یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد قبلی خود را بدست آورد.
مستمری
عبارت از وجهی است که طبق شرایط مقرر در این قانون به منظور جبران قطع تمام یا قسمتی از درآمد بیمه شده و در صورت فوت او برای تامین معیشت بازماندگان وی به آنان پرداخت می شود.
برخی مواد قانونی مهم مرتبط با کار کمیسیون های پزشکی
ماده60 : حوادث ناشی از کار حوادثی است که در حین انجام وظیفه وبه سبب آن برای بیمه شده اتفاق میافتد. منظور از انجام وظیفه تمامی اوقاتی است که بیمه شده درکارگاه موسسات وابسته یا ساختمانها و محوطه آنها مشغول به کارباشد و یا به دستور کارفرما در خارج ازمحوطه کارگاه عهده دار انجام ماموریتی باشد.
اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توانبخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه اوقات انجام وظیفه محسوب می گردد، مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد. حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می افتد حادثه ناشی از کار محسوب می گردد.
ماده70:بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده91 این قانون توانایی خودرا کلا یا بعضا از دست داده باشند به ترتیب ذیل با آنها رفتار خواهد شد:
- هرگاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده 66 %و بیشتر باشد از کار افتاده کلی شناخته میشود.
- چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین سی و سه تا شصت و شش درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد از کار افتاده جزئی شناخته می شود.
- اگردرجه کاهش قدرت کار بیمه شده بین ده تاسی وسه درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی ازکار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص عضو مقطوع را خواهد داشت.
ماده 71:بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار یا بیماری حرفه ای از کار افتاده کلی شناخته شود، بدون در نظرگرفتن مدت پرداخت حق بیمه استحقاق دریافت مستمری از کار افتادگی کلی ناشی ازکار راخواهد داشت.
ماده 73:به بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار بین 33تا66 درصد توانایی کار خود را از دست داده باشد، مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی ازکارپرداخت خواهدشد.میزان مستمری عبارتست از :
حاصلضرب درصد از کار افتادگی در مبلغ مستمری از کار افتادگی کلی استحقاقی که طبق ماده 70 این قانون تعیین می گردد.
ماده 74:بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار بین 10 تا 33درصد توانایی کار خود را از دست داده باشد استحقاق دریافت غرامت نقص عضو را خواهد داشت.میزان این غرامت عبارتست از:
36 برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده 72 این قانون ضربدر درصد از کار افتادگی.
ماده 75:بیمه شده ای که ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا ابتلا به بیماری حداقل بیمه یک سال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجربه ازکارافتادگی باشد،پرداخت نموده باشد،درصورت از کار افتادگی کلی حق استفاده از مستمری از کار افتادگی کلی غیر ناشی از کار ماهانه را خواهد داشت.
ماده 91:برای تعیین میزان از کار افتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیونهای بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل خواهد شد.
ترتیب تشکیل وتعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رای بر اساس جدول تعیین میزان از کار افتادگی طبق آئین نامه ای خواهد بود که به پیشنهاد سازمان به تصویب شورای عالی خواهد رسید.
ماده 93:میزان از کار افتادگی در موارد ذیل مستلزم تجدید نظر در مبلغ مستمری می باشد:
- مستمری از کار افتادگی در صورت از بین رفتن شرایط از کار افتادگی کلی به محض اشتغال مجدد مستمری بگیر قطع می گردد.در صورتیکه تقلیل میزان از کار افتادگی ناشی از کار به میزان مندرج در ماده 73 و 74 این قانون باشد، حسب مورد مستمری از کار افتادگی جزئی ناشی از کار یا غرامت نقص عضو پرداخت خواهد شد.
- مستمری از کار افتادگی جزئی ناشی از کار موضوع ماده 73 این قانون ظرف مدت 5 سال از تاریخ برقراری قابل تجدید نظر می باشد.در صورتیکه در نتیجه تجدید نظر معلوم گردد که بیمه شده فاقد یک ی از شرایط مقرر می باشد مستمری او قطع خواهد شد و در صورتیکه مشمول ماده 74 این قانون شناخته شود ، غرامت مذکور در آن ماده را دریافت خواهد نمود.
- هرگاه میزان از کار افتادگی جزئی ناشی از کار افزایش یابد و این تغییر نتیجه حادثه منجر به از کار افتادگی باشد مستمری جزئی حسب مورد به مستمری کلی ناشی از کار تبدیل و یا میزان مستمری از کار افتادگی جزئی افزایش خواهد یافت.
متقاضیان از کار افتادگی
بیمه شدگان متقاضی ازکارافتادگی جهت شرکت در کمیسیون های پزشکی چنددسته هستند که عبارتنداز :
- بیمه شدگانی که مبتلا به بیماری عادی(غیرشغلی) می باشند.
- بیمه شدگانیکه مبتلا به بیماری حرفه ای (ناشی ازکار) شده اند.
- بیمه شدگانیکه دچارحادثه ناشی ازکارشده اند.
- بیمه شدگانیکه دچارحادثه غیرناشی ازکارشده اند.
معاینات اولیه متقاضیان بیمه صاحبان حرف ومشاغل آزاد و اختیاری
کلیه متقاضیان بیمه های فوقالذکر میبایستی قبلا از انعقاد قرارداد توسط مراجع پزشکی سازمان،مورد معاینـه پزشکی اولیه قرارگیرند.
رسیدگی به استراحتهای پزشکی
یکی از خدمات کوتاه مدت سازمان تامین اجتماعی پرداخت غرامت دستمزد ایامی اسـت کـه بیمـه شـده تحت معالجه یا درمانهای توانبخشی قرار می گیرد.
غرامت دستمزد ایام بیماری مطابق با ماده 59 قانون تـأمین اجتمـاعی به بیمه شدگانی که بدلیل معالجه بیماری یادرمانهای توانبخشی موقتاَ قادربه کار نیستند به شرط عدم اشتغال به کاروعدم دریافت مزد و حقوق تعلق می گیرد.
این غرامت در مواقع تحت درمان قرار گرفتن بیمه شده در حوادث ناشی از کار یا غیر ناشـی از کـار یـا بیماری حرفه ای و یازمانیکه بنابرتشخیص پزشک معالج نیازبه استراحت مطلق یابستری شـدن وجـود دارد بارعایت سایر قوانین ومقررات وضوابط جاری به بیمه شده پرداخت می شود.
مطابق ماده 62 قانون تأمین اجتماعی پرداخت غرامت دستمزددرمواقع حادثه یابیماری حرفـه ای در صورتیکه بنابرتشخیص سازمان بیمه شده قادربـه کارنباشـد از اولین روز و در مواقـع معالجـه بیماری غیر ناشی ازکاردرصورتیکه در بیمارسـتان بسـتری نباشـد از روز چهارم بـه بیمـه شـده پرداخت می شود.
دربیمه شدگانیکه دارای همسریافرزند ویا والدین تحت تکفل هستندغرامت دسـتمزدایام بیمـاری معـادل سه چهارم ودرسایرمواردمعادل دوسوم آخرین مزد یا حقوق روزانه میباشد.
درصورتیکه سازمان،بیمه شده را برای معالجه به شهر دیگری اعزام کند هزینه هر روز اقامت و ایاب و ذهاب وی را نیز برابر مقررات پرداخت می نمایدودرصورت داشتن همراه نیزمعادل نیمی ازحقوق یا دستمزد بیمه شده به خاطر حضور همراه ازسوی سازمان پرداخت خواهد شد.
بیمه شدگان با ارائه گواهی پزشک معالج درمهلت قـانونی بـه شـعب مربوطـه (یـک هفتـه پـس ازتجـویز استراحت) و معرفی به پزشـکان معتمـد، شـوراها وکمیسـیونهای پزشـکی درمسـیرفرایند رسـیدگی بـه استراحتهای پزشکی قرار گرفته ودرصورت تائید، مشمول دریافت غرامت دستمزد ایام بیمـاری و حتـی هزینه ایاب وذهاب درصورت اعزام به شهرستان دیگر می گردند.
براساس بخشنامه های جاری سازمان تامین اجتماعی، عموم گواهی های استراحت ایام بیماری در صورتی مورد پذیرش قـرار میگیـرد کـه در آن نـوع بیمـاری بـه وضـوح مشـخص گـردد و مشروط برآنکه درهرنوبـت از هفـت روز و درمجمـوع طـی یـک سـال از پـانزده روز تجاوز نکنـد براساس گواهی پزشک معالج، معتبر میباشد بررسی استراحت های مازاد بر هفت روز در یک نوبت و استراحت های پزشـکی تـا 60 روز درسـال بـه عهـده پزشـک معتمد و استراحت های مازاد بر 60 روز در سال بعهده شورای پزشکی می باشد.
پزشکان معتمد براسـاس تشـخیص مـدیریت هـای درمـان اسـتان ها ی کشـورانتخاب ومنصـوب شـده و استراحتهای ارائه شده ازسوی بیمه شدگان را مورد بررسی قرارداده وبا استناد به مدارک مورد نیاز کـه توسط بیمه شده ارائه می شود نسبت به تائید و یا عدم تائیدآن اقدام کرده و موضوع را بـه شـعب مربوطـه اعلام می نمایند.
در واقع ملاک عمل شعب برای محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری در صورت داشتن شرایط ارجاع به پزشکان معتمد، اظهارنظر پزشکان معتمد است.
وسایل کمک پزشکی (اورتز و پروتز)
الف) مشولین دریافت هزینه اورتز و پروتز عبارتنداز :
- بیمه شدگان اجباری و اختیاری وافراد تحت تکفل آنان .
- مستمری بگیران و عائله تحت تکفل آنان
- مقرری بگیران وعائله تحت تکفل آنان
ب) غیرمشمولین
- کلیه بیمه شدگان بیمه حرف ومشاغل آزاد وافراد تحت تکفل آنان
- بیمه شدگان بیمه حرف ومشاغل آزاد و اختیاری که در زمره مستمری بگیران قرارگرفته یا می گیرندو به موجب دستورالعمل هایی که ازسوی سازمان صادر شده یا می شود مشمول کسر دودرصد درمان از مستمری ماهیانه نبوده وهزینه درمان آنان به صورت سرانه ای کسر می گردد.
- فرزند چهارم به بعد بیمه شدگان، مستمری بگیران (بازنشسته وازکارافتاده کلی) و مقرری بگیران بیمه بیکاری که جهت استفاده ازدرمان، حق سرانه درمان پرداخت می نمایند.
اقدامات لازم جهت حضور در کمیسیون های پزشکی
بیمه شده ای که به علت حوادث ناشی از کار و یا به هر علت دیگر، تمام یا درصدی از توان خـود بـرای ادامه کار را از دست داده باشد، لازم است پس از دریافت گواهی از پزشک متخصـص معـالج مبنـی بـر ازکارافتادگی کلی به شعبه ای که حق بیمه وی به آن پرداخت می شود، مراجعه نمایـد. در شـعبه تـأمین اجتماعی پس از بررسی پرونده بیمه شده، فرمی در 3 نسخه که اطلاعات هویتی بیمه شـده در آن ثبـت شده است، به وی تحویل داده می شود.
بیمه شده باید این فرم را برای تکمیل کردن بخش مربوط به اطلاعات پزشکی آن، نزد پزشک معالج برده و بعداز تکمیل مجددا فرم را به شعبه مربوطه تحویل دهد. در این مرحله شعبه تـأمین اجتمـاعی، ضـمن الصاق مدارک و تکمیل فرم های مورد نیاز، بیمه شده را به کمیسیون پزشکی سازمان معرفی می نماید.
بیمه شده تأمین اجتماعی که از سوی یکـی از شـعب ایـن سـازمان بـرای تعیـین نـوع و درصـد از کارافتــادگی بــه کمیســیون پزشــکی معرفــی مــی شــود، بایــد طبــق مراحــل زیــر اقــدام کنــد:
- به همراه مدارک درمانی، خلاصه پرونده و در صورت لزوم پرونده فنی، فرم بررسی و گـزارش بازرسی حادثه منضم به اظهارنظر واحد بازرسی درخصوص ناشی و یا غیرناشی از کـاربودن حادثه و معرفی نامه شعبه، به واحد نوبت دهی کمیسیون پزشکی بدوی مراجعه کند.
- در روز و ساعت تعیین شده، در محل برگزاری جلسه کمیسیون پزشکی حاضر شود.
- رأی کمیسیون بدوی پس از صدور در روز برگزاری جلسه کمیسیون بـه بیمـه شـده ابـلاغ مـی شود. بیمه شده در صورت قبول نداشتن رأی صادره می تواند حداکثر ظـرف مـدت یـک مـاه از
- تاریخ ابلاغ، اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه اعلام کند.
- شعبه تامین اجتماعی، بیمه شده را به کمیسیون پزشکی تجدیدنظر معرفی می کند.
- بیمه شده ای که به رأی کمیسیون بدوی اعتراض دارد باید پس از دریافت معرفی نامه از شـعبه تأمین اجتماعی، به واحد نوبت دهی کمیسیون پزشکی تجدیدنظر مراجعه کند.
نکات مهم در کمیسیون پزشکی
کمیسیون های پزشکی تأمین اجتماعی با حضور پزشکان متخصص و خوشنام هـر رشـته تشـکیل مـی شوند و رأی آنها پس از بررسی کامل پرونده پزشکی بیمه شده و مشاهده وضعیت او صادر می شود.
بــا ایــن حــال بیمــه شــده مــی توانــد بــه رأی کمیســیون هــای پزشــکی بــدوی اعتــراض کنــد.
رأی کمیسیون های پزشکی تجدید نظر تأمین اجتماعی قطعی و غیرقابل اعتراض است.
رأی کمیسیون های پزشکی براساس مدارک پزشکی متقاضی صادر مـی شـود، بنـابراین لازم اسـت از ابتدای مراجعه خود تمام اسناد و مدارک پزشکی مرتبط را ارائه کنید.
درصد از کارافتادگی بیمه شدگان براساس جداول خاصی که ملاک عمل کمیسیون های پزشکی هسـتند، تعیین می شود. در این جداول، براساس بیماری ها و و آسیب های مختلفی که به فرد وارد مـی شـود و عوارض ناشی از آنها، درصد از کارافتادگی تعیین شده است.
مهمترین وظایف کمیسیون های پزشکی تعیین درصد از کارافتادگی تنها یکی از وظـایف کمیسـیون پزشکی است.
هر چند براساس ماده 91 قانون تـأمین اجتمـاعی، تعیـین میزان از کارافتـادگی جسـمی و روحـی بیمـه شدگان و افراد خانواده آنان، مهمترین وظیفه کمیسیون های پزشکی است، اما وظایف دیگری هم برعهده این کمیسیون ها گذاشت شده است که برخی از مهمترین آنها عبارتند از :
- بررسی وضعیت از کارافتادگی اولیه متقاضیان بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و اختیاری.
- بررسی وضعیت اشتغال بیمه شدگانی که به علت وقوع حوادث ناشـی از کـار بایـد بـه کارهـای سبک اشتغال داشته باشند.
- بررسی و تأیید استراحت پزشکی ایام بیماری و بارداری بیمه شدگان که از شـوراهای پزشـکی ارجاع شده است.
- نظارت بر حسن اجرای دستورالعمل نحوه پرداخت هزینه وسایل کمک پزشکی (اروتز و پروتـز) مورد نیاز بیمه شدگان
با سلام من ۴۵سالمه و پاهام آرتروز زانو کرده دکترگفته باید کارنکنی و ازکارافتاده کرده ولی کمسیون پزشکی پرونده را ردکرده وگفته درصدارتروز کم است وهم دیسک کمردارم من باید چه کار کنم