فرم جدید نامنویسی اولیه بیمه تامین اجتماعی

پرسشنامه اولیه نامنویسی

فرم جمع آوری اطلاعات کلی بیمه شده

فرم شماره یک
الف _نوع بیمه شده:
اصلی
تبعی    نسبت:……………………..   شماره بیمه، بیمه شده اصلی:                                                                                         نام بیمه شده اصلی:………………………………………
ب _ مشخصات هویتی اصلی/تبعی:

1 . نام :  ……………………………………………………………
2 . نام خانوادگی : ………………………………………………….
3 . نام پدر: ……………………………….   4 ملیت: …………………………………………………  7 . جنسیت :        مرد       زن          5 . تاریخ تولد :                               6 . شماره شناسنامه/گذرنامه:                   شماره ملی :                                                                       9 . سریال شناسنامه :                   10. محل صدور:  …………………………… 11. بخش صدور :

12. کشور محل تولد : ………………………………. 13 . شهر محل تولد: ……………………
ج _اطلاعات تکمیلی:
14. تحصیلات : … …………………………. 15 . رشته تحصیلی : ………………………………………….. .16 .  نشانی محل سکونت :………………………………………………………………………..

17 . کد پستی10 رقمی :                                                                   18 . تلفن منزل : ………………………………. 19 .  کد شهر: …..  20 .  تلفن همراه:  ……………………….                                                       20. نشانی الکترونیکی : ………………………………… @ ……………………………….           21 . شماره حساب بانکی :  ………………………………… 22 . نام بانک: ………………………………..

23 . شعبه بانک : …………………………. 24. کد بانک : ………………….
25. شرایط خاص:  جانبازی          بیمارخاص           ازکارافتادگی           پورسانتاژی           اتباع خارجی        کارگر فصلی       سایــر
اثر انگشت:
زبان و گویش:
26.زبان یا گویشی که توانائی صحبت کردن باآن را دارید:(چند مورد را می توانید مشخص نمائید)
فارسی       آذری       کردی        تالشی       گیلکی       لری        بلوچی        ترکمنی        انگلیسی        عربی        سایر           نام ببرید:………..
ه_ مشخصات  دو نفر از آشنایان که در مواقع اضطراری بتوان با آنها تماس گرفت:
27.نام:………………………….. نام خانوادگی:…………………………………… شماره تلفن: …………………….. کدشهر: ……………… تلفن همراه: ……………………..
نشانی محل سکونت: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
28. نام:……………………….. نام خانوادگی:………………………………….. شماره تلفن: ………………………. کدشهر: ……………… تلفن همراه: ……………………..
نشانی محل سکونت: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

و _ درخواست نامنویسی (بیمه شده اصلی) :
29. اینجانب …………………………………………………..  در تاریخ ………………………. به شعبه ………………………………….. مراجعه نموده و صحت اطلاعات فوق را تائید می نمایم.
نام و نام خانوادگی
محل امضاء

فقط برای بیمه شدگان اصلی تکمیل گردد.

ز _ مشخصات کارگاه محل اشتغال  ( بیمه شدگان عادی ) :
30 . شماره کارگاه / پیمان :                                                                                31 . نام کارگاه / پیمان  : ……………………………………………….
32.نام کارفرما:…………………… 33. نشانی کارگاه : ……………………………………. …………………………………………………………………………..
34 . تلفن : …………………………………….   35 . تاریخ استخدام :
36 . شغل بیمه شده : …………………………… 37 . معاینات قبل از استخدام :        دارد       ندارد

38 . محل مهر وامضای کارفرما :

ح_ وضعیت بیمه پردازی ( ‌بیمه شده خاص ) :
39 . نوع بیمـــــــه :                                                            40 . تاریخ شروع قرارداد
ط _ نحوه شناسائی :
41 . کارفرما      لیست       بازرســی      معرفی نامه گروههای خاص      42  . تاریخ شروع

ی _ تخصیص شماره بیمه :
در تاریخ                      به نامبرده به اعتبار اشتغال درکارگاه به شماره                    /قراردادبیمه شدگان خاص شماره شناسائی                              تخصیص داده شد.

مهر و امضاء مسئول نامنویسی  وحسابهای انفرادی